SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

        -----------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

           

Nama                               :

Jenis Kelamin                   :

Tempat Tgl. Lahir / Usia   :

Pekerjaan / Jabatan          :

Alamat                             :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik.

jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi atau Calon Tenaga pendamping professional.

Purbalingga, ………….

                                                                                                            Yang membuat pernyataan,

               (                               )